性别/Sex

国籍/Nationality

护照号码/Passport No.

出生地点/Place of Birth

出生日期/Date of Birth

通讯地址/Address：

电话和传真/ Tel & Fax

职业/Occupation:

工作和学习单位／Employer or School Affiliated:

学习专业/Field of Study in China:

临床医学/Clinical Medical 　 针灸/Accupuncture 　 　　　　 汉语/Chinese Language

口腔医学/Stomatology 　　 　 儿科医学/ Pediatric Medicine

　其它/Others　

学习专业期限/Duration

留学类别与计划：/Student Status and Plan in China

学士学位/Bachelor’s Degree 　 硕士学位/Master’s Degree

博士学位/ Doctorate 　　　　　 进修生/Advanced student

推荐单位/Reference

在华事务担保人/Guarantor in China: